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白银市城乡居民医保政策问答之医保报销篇(一)

2018年07月10日发布 阅读



    1.什么是合规医疗费用?

答:合规医疗费用:城乡居民基本医保患者按照分级诊疗管理规定,在定点医疗机构就诊,使用《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》内的药品、诊疗项目和服务设施所产生的医疗费用。

不合规医疗费用:在非定点医疗机构就诊所产生的医疗费用;在定点医疗机构就诊,使用基本医保目录外的药品、诊疗项目及服务设施所产生的费用;没有遵守分级诊疗转诊规定,办理转诊手续,自行异地就诊产生的医疗费用。

2.设有财政专项经费支持的公共卫生项目,应当如何报销?

答:设有财政专项经费支持的艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目,应当先执行专项补助政策,剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保报销规定给予支付。

3.参保居民因意外伤害产生的医疗费用,城乡居民基本医疗保险能否报销?

答:参保人员在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿,未违反国家相关法律法规的;因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院有县级以上政府相关部门出具的情节证明的;符合中央和省级政策的其他情形的意外伤害。以上情形经调查后属实的,城乡居民基本医疗保险可以报销。除此之外的其他情形的意外伤害不予报销。

4.城乡居民基本医保基金不予支付的范围有哪些?

1)非医保定点医疗机构就医以及零售药店购药;

2)超过物价部门规定医疗收费标准的;

3)自杀、自残的(精神病除外);

4)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;

5)工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;

6)在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的;

7)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

8)突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;

9)按有关规定不予报销的其他情形。

5.普通门诊如何报销?

答:普通门诊最高支付限额是每人每年150元,支付限额年度不结转,户内可通用。用于报销参保居民在签约家庭医生或基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、站)门诊看病发生的合规医疗费用。

乡级定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)发生的合规医药费用按60%比例报销,单次补助封顶线为35元;村级定点医疗机构(村卫生室、社区卫生服务站)发生的合规医药费用按70%比例报销,单次补助封顶线为30元。

城乡居民持社会保障卡(原城镇居民基本医疗保险卡、证和新型农村合作医疗卡、证换发为社会保障卡前,可继续使用。以下同)、身份证,在签约家庭医生或基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、站)就诊,发生的合规医疗费用按政策规定通过系统即时结算,患者只需支付个人应当承担的医疗费用,应由医保基金支付的费用由县(区)社保经办机构与定点医疗机构结算。

办理了异地就医登记备案的长期异地居住人员在基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、站)发生的普通门诊费用,持社保卡及复印件、身份证及复印件、居住地定点医疗机构发票、处方、费用清单,每年11月底前到户口所在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)申请报销。由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)审核结算、县(区)社保经办机构复核后向患者拨付基金。跨年度不予报销。

6.慢性特殊疾病门诊如何报销?

答:四大类45种慢性特殊疾病不设起付线,在相应病种年度报销限额内,按患者发生合规医疗费用的70%进行报销。I类每人年度累计报销封顶线为20000元(尿毒症透析治疗为60000元);Ⅱ类每人年度累计报销封顶线为10000元,其中苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)为14000元;Ⅲ类每人年度累计报销封顶线为3000元;Ⅳ类每人年度累计报销封顶线为1000元。同时患有两种以上慢性特殊疾病的,确定封顶线最高的一种疾病进行报销,不得重复享受报销。已经享受报销政策的,参保年度内不再变更。纳入城乡居民医保报销的慢性特殊疾病有四大类45种,分别为:

I类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗;
    II类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),精神分裂症,抑郁症,躁狂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),脑瘫,心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死;
    III类(14种):脑出血及脑梗塞恢复期,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森氏病,老年痴呆症;
    IV类(11种):高血压病(II级及以上),风湿(类风湿)性关节炎,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,普通肺结核,黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾。

在市内乡级及以上定点医疗机构就医的患者,持身份证、社保卡及《白银市城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊就医证》,与所批准特殊疾病相关的药品及诊疗费用可按政策规定通过定点医疗机构系统即时结算,患者只需支付个人应当承担的医疗费用。应由医保基金支付的费用,由县(区)社保经办机构与定点医疗机构结算。

市外就诊或未即时结算的患者,持身份证及复印件、社保卡及复印件、《白银市城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊就医证》、乡级及以上定点医疗机构费用发票、处方、费用清单,在户口或居住地所在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)申请报销。由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)审核结算县(区)社保经办机构复合后,向患者拨付基金。

7.如何申办《白银市城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊就医证》?

答:患有规定的慢性特殊疾病的参保居民,到县(区)社保经办机构指定的定点医疗机构提交申请认定材料,填写《白银市城乡居民特殊疾病门诊就医申请审批表》(附件1),经定点医疗机构审核盖章后,交到户口或居住地所在乡镇卫生院(社区卫生服务中心),由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)对申请材料进行审核并整理后,于每月20日上报县(区)社保经办机构审批确认,符合条件的,核发《白银市城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊就医证》,纳入报销范围,待遇享受期从审批之日算起。经批准确认的慢性特殊疾病患者信息由县(区)社保经办机构备案到城乡居民医保信息系统中。《特殊疾病门诊就医证》有效期一年,期满需继续使用的,经年审后方可继续使用。

申请认定材料包括:近期1寸彩色免冠照片2张、社保卡原件及复印件、身份证原件及复印件、户口本原件及复印件、当年参保缴费发票原件及复印件、近三年住院病历复印件(I类、II类慢性特殊疾病应当以三级医疗机构住院资料为依据确认,III类、IV类以二级以上医疗机构住院资料为依据确认。需要复查确认的,由县区社保经办机构指定的负责认定的定点医疗机构根据情况确定)。